China Law & Reference

微信扫一扫

Home > Articles > View Document

健康保险合同纠纷相关裁判规则浅析

[作者] 沈涛 大成律师事务所)  
刘婷婷 大成律师事务所)  
戴鹏 大成(上海)律师事务所)  
张冷梅 ( 大成律师事务所)  
[发布日期] 2020.02.05

Full Text Font Size  ( LargeMediumSmall )

一、前言


近几年随着人口老龄化趋势的加快及公民自身健康风险意识的加强,我国商业健康保险的业务规模快速增长,但随之而来的健康保险合同纠纷案件也逐年增多。2019年11月8日,最高人民法院(“最高院”)印发了《全国法院民商事审判工作会议纪要》(“《九民纪要》”),其中引言部分明确提出“注意树立......同案同判思维,通过检索类案、参考指导案例等方式统一裁判尺度”。本篇文章中,笔者将从实践案例角度,探讨健康保险合同纠纷当中的核心争议点,梳理健康保险合同纠纷案件的相关裁判规则,以便了解法院的裁判尺度,更好地应对相应纠纷。

二、健康保险合同纠纷案件概况及核心争议点小结


(一)健康保险合同纠纷案件数量概况

经笔者在相关专业法律数据库[1]中以“健康保险合同纠纷”为关键字进行检索,共检索到1,860篇裁判文书。前述裁判文书显示的近五年案件数量分布如下(见图1):


(图1:近五年健康保险合同纠纷案件趋势图)
 
从上述趋势图可以看出,健康保险合同纠纷案件数量呈逐年递增趋势。可以预计,随着商业健康保险市场的进一步发展,以及2019年最新修订的《健康保险管理办法》的颁布实施,健康保险合同相关纠纷更可能随之增加。
   
(二)健康保险合同纠纷案件中法条引用及核心争议点小结

在前述检索的1,860个裁判案例中,引用的法条及对应数量情况[2]如下所示(见图2):



(图2:健康保险合同纠纷案件《保险法》等相关法条引用情况图)
 
通过对前述检索案件内容的查阅及引用法条情况的分析,我们对健康保险合同纠纷案件中的核心争议点小结如下:

序号
争议点
涉及法条
1
保险人提示说明义务
保险法》第17[3]
2
投保人如实告知义务
保险法》第16[4]
3
疾病诊断标准和重大疾病认定
4
格式条款的效力及解释
保险法》第30[6]

三、健康保险合同纠纷实践案例分析及裁判规则小结


由前述案件概况和法条引用分析可知,健康保险合同纠纷实践案例的争议点主要集中在保险人提示说明义务、投保人如实告知义务、疾病诊断标准和重大疾病认定、格式条款的效力及解释等方面,本部分以下将对相应实践案件及裁判规则一一进行简析:
   
(一)保险人提示说明义务相关裁判规则

沈涛(大成律师事务所)

电子邮箱:tao.shen@dentons.cn

沈涛律师系大成律师事务所上海办公室争议解决部合伙人,大成中国区生命科学和医药健康委员会委员,上海市科学技术协会法律咨询委员会委员,上海市医患纠纷人民调解专家咨询委员会成员。沈涛律师曾为上海市某市级医院的主治医师。



沈涛律师2010年起担任上海律协医药健康业务研究会副主任,主要业务专长为医药健康行业法律风险评估与预防,对于该行业具有极丰富的专业知识和实践经验,服务的客户包括阿利斯康、赛生医药、微创医疗等医药企业,新华医院、岳阳中西医结合医院、上海六院东院等公立三甲医院,以及嘉会国际医院、哥伦比亚中国、美中嘉和等外资医院。沈涛律师拥有上海交通大学医学学士、苏州大学医学硕士和复旦大学法律硕士学位,持有中国律师执业资格和主治医师资格。

刘婷婷(大成律师事务所)

刘婷婷律师系大成律师事务所上海办公室争议解决部律师,执业以来一直精耕于生命科学与医药健康专业领域,主要为跨国药企提供合规、争议解决及公司日常服务,服务过的客户不限于Boehringer Ingelheim、Merck、Healthcare Siemens、Abbott、BeiGene、AbbVie、Aspen 、Tencent Health。刘律师尤其擅长内外部合规调查,广告、反不正当竞争和反腐败、跨境医疗合规,及处理各类AE/SAE、ADR纠纷等。

 

刘律师还致力于为医院提供投资新设、经营合规及争议解决服务,服务客户包括全国顶级公立三甲医院(新华医院等)和全国首家外资三甲综合性医院(Jia Hui),及综合性和专科民营医院。

戴鹏(大成(上海)律师事务所)

电子邮箱:austin.dai@dentons.cn

上海大成 律师助理

大成律师事务所

www.dentons.com

大成律师事务所是由全球排名前十的Dentons律师事务所以及中国最大的律师事务所大成律师事务所合并创建的综合性国际律师事务所,目前是全球最大的法律服务提供者。大成律师事务所在全球超过70多个国家和地区(包括亚太地区、非洲、加拿大、中亚、欧洲、中东、俄罗斯、独联体诸国及高加索、英国、美国以及全部中国34个行政区域)拥有超过180处分所或代表处,总律师人数已经超过10000人。大成律师事务所可以为客户在全球范围内提供着全方位的法律服务,法律服务基本涵盖了法律服务全部分类以及所有主要行业。

大成(上海)律师事务所

北京大成(上海)律师事务所(以下简称大成上海办公室)成立于2001年,坐落于黄浦江畔的陆家嘴金融贸易区内。大成上海办公室目前拥有员工近700人,拥有400余名执业律师,其中合伙人160余名。超过70%的律师拥有国内外知名法律院校的硕士及以上学位。作为一家管理规范的大型综合性律师事务所,大成上海分所的执业律师人数在上海市同行业中名列前茅。大成上海办公室拥有1万多平方米的办公场所和先进的办公设施,强大的专业团队和现代化的办公条件能为客户提供优质、高效的法律服务。近年来,由于业绩突出,大成上海办公室曾被评为“上海市文明单位”、“上海市司法行政系统先进集体”、“上海市司法行政系统—集体三等功”等。
规模化是“大成”的基石,而专业化则是“大成”的根本。大成上海办公室坚持法律服务专业化理念,设立了公司与并购部、国际业务部、海事与航空部、建筑与房地产部、金融部、刑事业务部、争议解决部、知识产权部、资本市场部等九个专业部门,业务范围涵盖了法律服务的各个方面,凭借本所律师的广博学识和多年的执业经验积累,为国内外客户量身定制涉及各个行业和领域的法律服务。
目前,大成上海办公室正朝着国际化迈进,具有海外留学背景的律师达100多人,并有多名来自国外及港澳台的顾问,这些具有国际视野和海外律师事务所工作经验的“大成”人,兼容并蓄东西方先进的法律制度和法律文化,创造了大成上海分所多元化的工作氛围,并以其特有的勤奋,为客户提供的法律服务已超乎国际水准。
敬业、专业的上海“大成”人,秉承“大成”“志存高远、海纳百川、跬步千里、共铸大成”的理念和“规模化、规范化、专业化、品牌化、国际化”的目标,立足上海、辐射长三角,服务于来自全世界的客户,勤奋耕耘,开拓进取,取得了骄人的业绩,已成为上海律师界一支重要的生力军。

未经许可,不得转载。